Manejo perioperatorio del paciente con lesión medular crónica portador de marcapasos frénico bilateral. Descripción de un caso / Perioperative management of the patient with chronic spinal cord injury using bilateral diaphragmatic pacemaker. Clinical case

Los pacientes con lesión medular crónica tienenunas alteraciones fisiopatológicas que determinan unaimportante morbilidad y mortalidad en el periodo perioperatorio. El marcapasos diafragmático es un dispositivo que permite la ventilación pulmonar en pacientescon lesiones cervicales altas y mejora la calidad de vidafrente al uso de ventilación mecánica. Presentamos el caso de una paciente con lesiónmedular crónica y portadora de un marcapasos diafragmático que fue programada para realización de nefrolitotomía percutánea y colocación de catéter doble Jderecho. El anestesista debe conocer la situación fisiopatológica de estos pacientes para asegurar la seguridad en el proceso perioperatorio.(AU)

Patients with chronic spinal cord injury suffer froma number of pathophysiological alterations that canlead to important morbidity and mortality in the perioperative period. The diaphragmatic pacemaker is adevice that enables pulmonary ventilation in patientswith high cervical cord injuries and provides them witha better quality of life when compared to mechanicalventilation. We present here the clinical case of a patient withchronic spinal cord injury who used a diaphragmaticpacemaker, and who was scheduled for percutaneousnephrolithotomy and double-J stent implantation. Theanesthesiologist should know the pathophysiologicalsituation of these patients in order to provide a safeperioperatory care.(AU)

La colocación de los electrodos para el registro electronistagmográfico

Fundamento: la calidad de un registro nistagmográfico durante los estudios del sistema vestibular, depende de la adecuada selección y colocación de los electrodos, los cuáles suelen ser ubicados en puntos específicos de la órbita ocular para permitir la recolección de la variación de potencial eléctrico generado entre la córnea y la retina causada por las sacudidas del nistagmo inducido o natural. Objetivo: presentar los resultados experimentales que demuestran esta influencia al cuantificar el efecto sobre los registros. Desarrollo: se empleó la técnica de estimulación visual con blanco móvil a diferentes frecuencias de movimiento, y los registros se realizaron en las condiciones de iluminación establecidas para electrooculografía, se utilizó un amplificador biomédico (electronistagmógrafo) de dos canales con frecuencia de muestreo de 1 kHz. Los Resultados obtenidos reflejan el cambio de las tensiones en los registros de acuerdo a la zona de colocación de los electrodos, al existir una zona óptima para el adecuado registro electronistagmográfico. Conclusiones: se demostró la afectación por zonas en los registros en el dominio temporal y de la frecuencia, y su influencia en la generación de errores en el diagnóstico topográfico de enfermedades que afectan el Sistema Vestibular.

Background: quality of record of electronystagmography during the studies of the vestibular system depends on the proper selection and placement of the electrodes, which are usually located at specific points in the eye socket to allow the collection of the variation of electric potential generated between the cornea and the retina caused by the jerking of the induced or natural nystagmus. Objective: to present the experimental results that demonstrate this influence by quantifying the effect on the records. Development: it was used the technique of visual stimulation with moving target at different frequencies of movement, and the records were made under the lighting conditions established in the published standard for electrooculography, using a two-channel amplifier with a sampling frequency of 1 kHz. The results obtained reflect the change in the tensions in the records according to the electrode placement zone, there being an optimal zone for the adequate record of electronystagmography. Conclusions: the affectation by zones in the records in the temporal domain and the frequency was demonstrated, and its influence in the generation of errors in the topographic diagnosis of diseases that affect the Vestibular System.

A lost cable: «reel¼ syndrome / Un cable suelto: síndrome del «carrete¼

Abstract: Lead dislodgement syndromes (twiddler, ratchet or reel syndromes) are rare causes of cardiac stimulation device malfunction that can occur most commonly early after device implantation. In most cases, lead replacement (due to extensive damage) or reposition (due to displacement) is needed. We present a case of reel syndrome involving the left ventricular lead of a (AU)

Resumen: Los síndromes de desprendimiento de los cables (síndrome de "tweedler", trinquete o carrete) son causas raras de disfunción del dispositivo de estimulación cardiaca, que generalmente ocurren en el periodo temprano después del implante. En la mayoría de los casos, se requiere el reemplazo del cable (debido a daños extensos) o el reposicionamiento (debido al desplazamiento). Presentamos un caso de síndrome del carrete que involucra de manera exclusiva el cable ventricular izquierdo de un dispositivo de resincronización-desfibrilador cardiaco.(AU)

Marcapasos permanente: a propósito del diagnóstico tardío del desplazamiento del electrodo / Permanent pacemaker: report of a late diagnosis of displacement of the electrode

Fundamento: en los últimos años el implante de marcapasos permanente se ha convertido en un procedimiento seguro con bajo índice de complicaciones pero cuando estas se presentan, pueden ocasionar un desenlace fatal en la vida del paciente debido a la disfunción del dispositivo. Objetivo: analizar el diagnóstico tardío del desplazamiento del electrodo de marcapasos permanente en una paciente. Caso clínico: paciente de 68 años de edad, con historia de hipertensión arterial de alrededor de 25 años de evolución, con tratamiento diario de amlodipino e hidroclorotiazida de 10 y 25 mg, respectivamente. Hacía cinco años se le había implantado un marcapasos permanente, por bloqueo auriculoventricular de tercer grado y síncope, con buena evolución y sin complicaciones al alta hospitalaria. A los cuatro meses de operada presentó otro síncope y acudió a consulta de programación de marcapasos, sin problemas con la estimulación del dispositivo. Continuó con mareos y pérdida del conocimiento, por lo que recurrió a las consultas programadas de seguimiento especializado. Finalmente se le diagnostica el desplazamiento del electrodo, se reinterviene y se coloca un nuevo cable. En el seguimiento posterior no presento más síncope ni mareos. Conclusiones: el método clínico constituye el elemento principal para el diagnóstico de complicaciones en el seguimiento de pacientes con marcapasos permanentes, aun así un solo medio diagnóstico no es suficiente para descartar la misma, por lo que se deben utilizar otros medios diagnósticos.

Background: in the last years, the placement of permanent pacemakers has become a safe procedure with low rates of complications; however, when these complications present they can cause a fatal end for patients due to the dysfunction of the device. Objective: to analyze the late diagnosis of displacement of the electrode in the permanent pacemaker of a patient. Clinical case: a sixty-six-year-old female patient with a history of high blood pressure of 25 years of evolution. The patient was under a daily treatment with amlodipine and hydrochlorothiazide, 10 and 25 mg respectively. Five years ago, because of third-degree atrioventricular block and syncope, she underwent the implantation of a permanent pacemaker. The patient had a good progress and no complications when discharged from the hospital. Four months after the operation she presented syncope and went to the pacemaker program consultation; there were no problems with the stimulation of the device. She continued presenting dizziness and loss of consciousness so she went to the specialized programmed follow-up consultations. Finally, the patient is diagnosed with displacement of the electrode. She underwent another procedure to place a new lead. She did not present dizziness or syncope in the follow-up. Conclusions: the clinical method is the main element for the diagnosis of complications in the follow-up of patients with permanent pacemakers; still, only one diagnosis element is not enough to discard the problem so is necessary to use other diagnostic means.

Implementación de un método para la visualización de electrodos subdurales en cirugía de epilepsia / Implementation of a method to visualize subdural electrodes in epilepsy surgery

Introducción: Los electrodos subdurales son muy importantes en el estudio de un alto porcentaje de pacientes evaluados para cirugía de epilepsia. La actividad eléctrica fuera del rango de la electroencefalografía de superficie puede ser capturada a nivel subdural. Los procedimientos de lectura y estimulación para localizar la zona epileptógena usando electrodos subdurales están bien establecidos y las complicaciones son bajas, aunque tienden a aumentar con el tiempo de permanencia del paciente con los electrodos. Objetivo: Proponer un método para la visualización de electrodos subdurales que permita agilizar la toma de decisiones. Materiales y métodos: Imágenes volumétricas de resonancia magnética potenciadas en T1 con equipo que opera a 1,5 Tesla y de tomografía multidetector de 6 canales se toman luego del proceso de implantación de los electrodos subdurales. Mediante operaciones de procesamiento de imágenes se obtienen representaciones 3D de los electrodos y la corteza cerebral. Estas representaciones son utilizadas durante el proceso de búsqueda del foco epileptógeno. Resultados: La técnica ha sido utilizada de manera rutinaria por el grupo de cirugía de epilepsia aportando información relevante sobre la ubicación de los electrodos luego de su proceso de implantación. Conclusiones: La técnica presentada es reproducible y ha mostrado ser útil en el grupo de cirugía de epilepsia al facilitar la discusión y validación de hipótesis acerca de la ubicación del foco epileptógeno.

Introduction: Subdural electrodes play an important role in the study of a high percentage of patients evaluated for epilepsy surgery. The electrical activity outside the surface electroencephalography range can be captured at the subdural level. The reading and stimulation procedures used to locate the epileptogenic zone using subdural electrodes are well established and complications are low. However, these complications tend to increase with the time of permanence of the electrodes in the patient. Objective: To suggest a method for the visualization of subdural electrodes for faster decision-making. Materials and Methods: Volumetric MRI images, potentiated in T1-using equipment operating at 1.5T and with multi detector 6-channel CT-are acquired after the implementation of subdural electrodes. A 3D visualization is acquired through image processing of the electrodes and the cortex. This visualization is used while searching the epileptogenic focus. Results: This technique has been routinely used by the epilepsy surgery group, which in turn supplies relevant information about the location of the subdural electrodes. Conclusions: This technique can be reproduced. It has been useful in the epilepsy surgery group, as it has eased the discussion and validation of hypotheses regarding the location of the seizure focus.

Eletrodo de marca-passo mal posicionado no ventrículo esquerdo / Pacemaker electrode misplaced in the left ventricle / Electrodo de marcapasos mal posicionado en el ventrículo izquierdo

Relatamos caso de implantação anômala de eletrodo de marca-passo VVI no ventrículo esquerdo (VE), diagnosticada durante avaliação de rotina, dois anos pós-implante. Trata-se de mulher de 65 anos e soropositiva para doença de Chagas. O eletrocardiograma (ECG) apresentava padrão de bloqueio do ramo direito. A radiografia de tórax em perfil mostrou trajeto com curvatura posterior do eletrodo. No ecocardiograma transtorácico, o diagnóstico final mostrou cateter que penetrava o átrio direito, atravessava o septo interatrial e descia pelo átrio esquerdo e orifício valvar mitral para se implantar na parede lateral do VE. Abordam-se os seguintes aspectos relacionados: possíveis trajetos de implantação, quadro clínico, radiológico, eletrocardiográfico, ecocardiográfico, complicações e opções terapêuticas.

This study reports the case of an anomalous implantation of VVI pacemaker electrode in the left ventricle (LV) diagnosed during routine evaluation, two years after implantation. The patient is a 65-year-old woman with Chagas disease. Electrocardiogram (ECG) revealed a pattern of right branch block. Profile chest X-ray showed electrode with posterior curvature path. In transthoracic echocardiography, the diagnosis revealed that the catheter penetrated the right atrium, crossed the atrial septum, descended through the left atrium and mitral valve orifice and deployed on the LV wall. The following related aspects are addressed: potential deployment routes, clinical, radiological, electrocardiographic and echocardiographic pictures, complications and treatment options.

Relatamos caso de implantación anómala de electrodo de marcapasos VVI en el ventrículo izquierdo (VI), diagnosticada durante evaluación de rutina, dos años post implante. Se trata de mujer de 65 años y seropositiva para enfermedad de Chagas. El electrocardiograma (ECG) presentaba estándar de bloqueo de rama derecha. La radiografía de tórax de perfil mostró trayecto con curvatura posterior del electrodo. En el ecocardiograma transtorácico, el diagnóstico final mostró catéter que penetraba el atrio derecho, atravesaba el septo interatrial y descendía por el atrio izquierdo y orificio valvar mitral para implantarse en la pared lateral del VI. Se abordan los siguientes aspectos relacionados: posibles trayectos de implantación, cuadro clínico, radiológico, electrocardiográfico, ecocardiográfico, complicaciones y opciones terapéuticas.

Experiencia inicial de extracción percutánea de electrodos endocavitarios de marcapasos y desfibriladores: técnicas y resultados

La extracción percutanea de electrodos, tanto de marcapasos (MP) como de cardiodesfibriladores (DAI), utilizando guías de fijación (locking stylets) y vainas dilatadoras ha reducido la necesidad de toractamía para la extracción de los mismos. Es una técnica que ha demostrado ser eficaz, con porcentajes de extracción cercanos al 97 %, y segura, con una baja tasa de complicaciones cuando es efectuada con el equipamiento necesario.Presentamos nuestra experiencia inicial en la extracción de diez electrodos,uno de DAI, en cinco pacientes en el Instituto Nacional de Cirugía Cardíaca.

Percutaneous lead extraction in patients with pacemakers or implantable cardio-defibrillators using loking stylets and dilating sheaths had reduced the need for cardiac surgery. The technique is efficacious and safe, with 97% success rate and low complication incidence when the appropriate equipment is used. We show our experience with the first ten extracted leads, including one defibrillator lead, in five patients referred to the Instituto Nacional de Cirugía Cardíaca.